Graine de bonheur
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Formulaire massage prénatal 2
Félicitation pour le moment de douceur que vous vous apprêtez à vous offrir. Avant de commencer, j'aimerais que l'on réponde à quelques questions.
A propos de vous
Nom
Prénom
Téléphone
Email
État de santé
Votre état de santé général
Avez-vous des problèmes de santé particuliers ? (cardiaque, circulatoire, respiratoire, neurologique, diabète, tension, etc.)
Oui
Non
Précision du problème de santé
Êtes-vous actuellement suivi(e) médicalement ou sous traitement ?
Oui
Non
Précision traitement
Êtes-vous actuellement malade ?
Oui
Non
Précision maladie
Des allergies à signaler (huiles, alimentaires…) ?
Oui
Non
Précision allergies
Présentez-vous une blessure récente ou une douleur particulière ? (entorse, plaie non cicatrisée, éruption cutanée contagieuse…)
Oui
Non
Précision blessure
Consentement et signature
Je certifie que les informations fournies sont exactes.
Oui
Non
J’accepte que ce formulaire serve de signature électronique pour ma séance.
Oui
Non
J’ai compris que les prestations sont des pratiques de bien-être et de détente, et qu’elles ne remplacent en aucun cas un suivi médical.
Oui
Non
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