Graine de bonheur
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Mon massage prénatal
Félicitation pour le moment de douceur que vous vous apprêtez à vous offrir. Avant de commencer, j'aimerais que l'on réponde à quelques questions.
A propos de vous
Nom
Prénom
Téléphone
Email
État de santé
Votre état de santé général
Avez-vous des problèmes de santé particuliers ? (cardiaque, circulatoire, respiratoire, neurologique, diabète, tension, etc.)
Oui
Non
Précision du problème de santé
Êtes-vous actuellement suivi(e) médicalement ou sous traitement ?
Oui
Non
Précision traitement
Êtes-vous actuellement malade ?
Oui
Non
Précision maladie
Des allergies à signaler (huiles, alimentaires…) ?
Oui
Non
Précision allergies
Présentez-vous une blessure récente ou une douleur particulière ? (entorse, plaie non cicatrisée, éruption cutanée contagieuse…)
Oui
Non
Précision blessure
A propos de mon massage
Zones à privilégier ou à éviter
Avez-vous déjà reçu ce type de massage
Oui
Non
Vos attentes et objectifs pour cette séance
Autres informations ou précisions
Consentement et signature
Je certifie que les informations fournies sont exactes.
Oui
Non
J’accepte que ce formulaire serve de signature électronique pour ma séance.
Oui
Non
J’ai compris que les prestations sont des pratiques de bien-être et de détente, et qu’elles ne remplacent en aucun cas un suivi médical.
Oui
Non
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